Koronavirüs gözlerini kalbimize mi dikti?

Yeni koronavirüs enfeksiyonuna yani Covid-19’a yol açan (bu küçük canlı) virüs, koronavirüs ailesinin insanları hasta eden yedinci üyesidir. Ciddi ölümlerle seyreden bu hastalık en ciddi tablosunu kalbimiz ve akciğerlerimiz üzerinde gösteriyor. Ben bugün bu küçük canlının neden kalbimize odaklandığını sizlerle paylaşacağım.

Öncelikle kliniklerde gözlenen, kalbimizi ilgilendiren başlıca sorunlara bir göz atalım:

• EKG değişiklikleri (daha önceden olmayıp yeni ortaya çıkmış bulgular)
  • ST dalgalarının değişiklikleri (sol ventrikül hipertrofisi-sol kalp büyümesi)
  • Kalp kasının enflamasyonu ile ilgili bulgular (myokardit)
• Kan Troponin düzeylerinde artış (kalp kasının beslenme bozukluğu ve kalp kası hücrelerinin bozulması sonucu yükselir)
• Ekokardiyografi bulgularında kanı pompalama gücünde (ejeksiyon fraksiyonu) azalma
• Tansiyon düşüklüğü (hipotansiyon), bradikardi (yavaş kalp hızı) ya da taşikardi (hızlı kalp hızı), yaygın kalp ritm bozuklukları
• Ani kalp durması (kardiyak arrest)
• Kandaki Ferritin, IL-6, D-Dimer ve Laktat Dehidrogenaz değerlerinin yükselmesi

Peki, kalp tutulumu hangi mekanizmalar ile gerçekleşiyor?

1-Anjiotensin ve Anjiotensin Dönüştürücü Enzim 2 (ACE2) yolu

Koronavirüs, ACE2 enziminin reseptörlerine, yani kalp ve akciğer hücre zarları üzerinde bulunan alıcılarına bağlanıyor. Sonrasında ACE2 ile bir yarışa giriyor ve onun yerini kapıyor. Bu da kalp kas hücrelerinin enflamasyonuna neden oluyor (myokardit). Bunu daha önce yine ciddi sorun oluşturmuş olan SARS-CoV da yapıyor. Bilim insanları tarafından, bu reseptör dediğimiz alıcıların kalp-damar sistemi ve koronavirüsler arasındaki en önemli bağ olduğu düşünülüyor. Virüs, ACE2 enzim reseptörlerine bağlanınca ACE2’ler azalmaya başlıyor. Hücrelerimize zararlı olan Anjiotensini dönüştüren bu enzimlerin azalması ise hücrelerimiz içindeki Anjiotensin2’nin ters etki olarak yükselmesine neden oluyor.

Olay bundan sonra başlıyor. Yükselmiş olan Anjiotensin2 kalp ve akciğerde bulunan damarlardaki hücre zarlarının geçirgenliğini artırıyor. İşte o iltihabi yani enflamasyon (myokardit ve akciğer enfeksiyonları) durumunu ortaya çıkarıyor.

2-Hipoksi

Oluşan bu iltihabi durum kalp kas hücrelerinin ölümüne yol açıyor ve hücre içi kalsiyum oranı artıyor. Buna bağlı olarak da hipoksi, yani hücrelerin oksijensiz kalması ortaya çıkıyor. Bu da Akut Solunum Yetmezliği ve Kalp Yetmezliği denilen tabloya sebep oluyor.

3-Sitokin Fırtınası

Bu enflamasyon yaşanırken, ikinci bir hareket oluyor. Kalp damar sisteminde ve bağışıklık sisteminde yaşamsal rol oynayan ve hücre zarına bağlı olan Pro-enflamatuar Sitokinler denilen enzimler salgılanmaya başlıyor. Bu salgılanan enzimler de tansiyon yüksekliği (hipertansiyon) ve Diyabet (DM) hastalıklarını ortaya çıkarıyor. Bundan sonraki aşamada ise başta kalp olmak üzere birçok organ görev yapamaz hale geliyor (multi organ yetmezliği).

Nelerdir bu fırtınaya sebep olan sitokin dediğimiz enzimler?

Bağışıklık sisteminde önemli rol oynayan Makrofajlar ve T hücreleri dediğimiz hücreler; Interlökin (IL), Interferon-gama (IFNγ), Tümör Nekrotize Edici Faktör-α (TFN-α) ve Granülosit-Makrofaj Koloni Stimüle Edici Faktör (GM-CSF) içerirler. İşte bu maddeler de enflamasyon bulgularının ortaya çıkmasını sağlarlar. Ateş yükselir, peşinden doku ve organ yetmezlikleri başlar.

Bilim insanları tüm bu karmaşık tabloyu çözebilmek için şu ilkelerde buluştular:

1. Madem organlar ölüyor, o halde pro-enflamatuar sitokinlerin etkinliğini azaltalım.
   1. Akupunktur, TFN-α’yı baskılıyor; ateş yüksekliği ve ağrı gibi enflamatuar bulguları azaltıyor. Aynı zamanda, sinirsel tutulumlar sırasında ortaya çıkan bilişsel bozuklukların iyileşmesini hızlandırıyor. Anksiyete/mod bozuklukları ve uyku bozukluklarında da etkinliği kanıtlanmış bilimsel bir tedavi yöntemi.
   2. Östrojen IL ve TFN-α üretimlerini azaltarak iyileşmede yardımcı oluyor. Ama östrojenin, meme kanseri riskini artırdığı da gözlenmiş. Bu yüzden, kanser yapıcı etkileri nedeni ile tedavide kullanılması önerilmiyor (American Cancer Society).
2. Immunglobulinler ve kortikosteroidlerin (glukokortikoidler) kalp ventrikül fonksiyonlarının tedavisi ve kardiyojenik şok tedavilerinde kullanılabileceği söyleniyor. Ancak bu ilaçların, WHO (World Health Organization-Dünya Sağlık Örgütü) ve CDC (The Centers for Disease Control and Prevention) tarafından, eğer hastada önceden var olan KOAH ya da astım hastalıklarının akut alevlenmeleri yoksa kullanılmaları önerilmiyor.
3. Kalp-damar hastalıklarının tedavilerinde yaygın olarak kullanılan ACE inhibitörleri (ACEi), Anjiotensin Reseptör Blokerleri (ARB) ve Renin-Anjiotensin-Aldosteron-Sistemi (RAAS) Antagonistlerinin kullanım şekilleri için daha ileri bilimsel çalışmalara gerek var. Covid-19 hastaları için yarar ya da zarar kanıtlanmamış olması nedeniyle bu ilaçları kullanmakta olan hastaların tedavilerini değiştirmekte acele etmemeleri gerektiği kanaatine varıldı.

Sonuç

ACE2 reseptörleri dediğimiz alıcılar, kalp-damar sistemi ve koronavirüsler arasındaki en önemli bağ. Tüm mekanizma bu yol üzerinden devam ediyor. Covid-19’un insanoğlunu bu kadar etkisi altına alıp yüzyılımızı kasıp kavurması, bu mekanizmanın her aşamasının iyice aydınlatılması ve tedavilerin buna göre planlanmasına bağlı gözüküyor. Bu virüsün, ACE2 ile yarışında kimin daha hızlı davranacağı hepimizin merak konusu? Kazananın insanlık olması dileğiyle…

Uzm. Dr. İbrahim Tokalak, 03.04.2020, Ankara

Kaynakça:

1. Xiao-Min Wang, Brian Walitt, Leorey Saligan, et al. Chemobrain: A critical review and causal hypothesis of link between cytokines and epigenetic reprogramming associated with chemotherapy. Cytokine, 72(1): 86–96, March 2015.
2. Tian-Yuan Xiong, Simon Redwood, Bernard Prendergast, and Mao Chen. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications. European Heart Journal, 0: 1–3, 2020 (Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehaa231/5809453 by guest on 02 April 2020)
3. Kevin J. Clerkin, Justin A. Fried, Jayant Raikhelkar, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Cardiovascular Disease. 10.1161/CIRCULATIONAHA. 120.046941 (Downloaded from http://ahajournals.org by on April 2, 2020)
4. Emmie de Wit, Neeltje van Doremalen, Darryl Falzarano, and Vincent J. Munster. SARS and MERS: Recent Insights into Emerging Coronaviruses. Nature Reviews-Microbiology, 14: 523-534, August 2016.
5. Ying- Ying Zheng, Yi- Tong Ma, Jin- Ying Zhang and Xiang Xie. COVID-19 and the Cardiovascular System. Nature Reviews-Cardiology. (https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5)
6. Hussin A. Rothan and Siddappa N. Byrareddy. The epidemiology and Pathogenesis of Coronavirus Disease (COVID-19) Outbreak. Journal of Autoimmunity, (https://doi.org/10.1016/j.jaut.2020.102433)
7. He F, Deng Y, Li W. Coronavirus disease 2019: What we know?. J Med Virol, 1-7, 2020 (https://doi.org/10.1002/jmv.25766)
8. Wenhui Li, Michael J. Moore, Natalya Vasilieva, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus. Nature. 426(6965): 450-454, 2003.