Sağlık Hizmetlerinde Eşitsizlikler; Devlet ve Sağlık Hakkı…

Herkesin yaşam hakkı için uğraş vermek tutkusu bizim düşün ve eylem dünyamızın temel direğidir. Prof. Dr. Nusret Fişek -1985

Eşitsizlik Tanımı

Sağlık politikalarını tartışmaya ve değerlendirmeye sağ­lığın doğuştan kazanılmış hak olduğunu bilerek başlamak gerekir. Georg Jellinek (1851-1911) tarafından geliştiri­len ve klasikleşen sınıflandırma modelinde temel haklar üç grupta ele alınmaktadır:

(1) negatif statü hakkı,

(2) pozitif statü hakkı

(3) aktif statü hakkı.

Negatif statü hakları ki­şinin devlet tarafından dokunulamayacak özel alanın sınır­larını çizen hak ve hürriyetlerdir (İnanç hakkı gibi). Aktif statü hakları kişinin devlet yönetimine katılmasını sağlayan haklardır (Seçme / seçilme hakkı gibi). Pozitif statü hakları ise kişilere devletten olumlu bir davranış, bir hizmet, bir yardım istemesini tanıyan haklardır. Bunlara “sosyal hak­lar” da denir (Çalışma hakkı, sosyal güvenlik hakkı gibi).

Sağlık hakkının da yer aldığı pozitif statü haklar, dev­leti sorumluluk altına sokar. Bu sınıflamaya göre kişinin en temel haklarından biri olan sağlıklı yaşam hakkı doğuştan kazanılan devredilemez haklardandır. Türkiye Cumhuriye­ti Anayasası da dâhil, çağdaş hukuk devletlerinin tümünün anayasalarında bu ilke yer alır. Anayasası gereği, devlet­ler, vatandaşlarının her birine aynı hakları sağlayacağına göre herkese eşit mesafede olmak ve eşit davranmak duru­mundadır. Yani, ülkede yaşayan herkes, sağlık hizmetlerine gereksinim duyduğu zaman, gerektiği kadar, mümkün olan en üst kalitede ve sosyal statüsüne, ırkına, cinsiyetine, etnik yapısına, inancına ve kim olduğuna bakılmaksızın erişebilmeli ve yararlanabilmelidir. Burada eşitlik ilkesi, herkesin sağlık hizmetlerine erişebilme açısından eşit şansa (olanağa) sahip olması anlamına gelir. Hiç kimse diğerinden daha üstün olamaz ya da bu haktan yoksun bırakılamaz. İşte, bu anlayışa “sağlıkta eşitlik ilkesi” adı verilir.

İngilizce’ de eşitlik anlamına gelen iki ayrı sözcük vardır: “equality” ve “equity”. Bu sözcüklerin zıddı olarak da “inequ­ality” ve “inequity” sözcükleri kullanılır. Birincisi daha çok matematiksel ve ölçülebilir eşitlikler için kullanılır. Sosyal eşitlikler için kullanılan ise ikinci terimdir. Bu iki terimin de Türkçe karşılıkları eşitlik olarak söylense de, sağlıkta eşitlik terimi ile anlatılmak istenilen şey, sağlık hizmetlerinin hak­ça paylaşılması ve kullanılmasıdır. Yani, hak eden, hak ettiği kadar sağlık hizmeti alabilmelidir. Dolayısıyla, sosyal eşitlik­lerde kullanılması gereken asıl terim “hakçalık / hakkaniyet” (equity) olmak gerekir. Fakat günümüzde bu sözcük giderek daha az kullanılmaktadır; onun yerine eşitlik sözcüğü (zıddı olarak ise “eşitsizlik”)yaygın olarak kullanılır olmuştur.

Sağlık hakkının temel insan haklarından olduğu İnsan Hakları Evrensel Bildirisinin 25. maddesinde de yer almakta­dır. Buna göre “gerek kendisi gerek ailesi için yiyecek, giyim, konut, tıbbi bakım ve gerekli sosyal hizmetler de dâhil olmak üzere sağlık ve refahını sağlayacak uygun yaşam düzeyine ve işsizlik, hastalık, sakatlık, yaşlılık veya geçim olanaklarından kendi iradesi dışında yoksun bırakacak başka durumlarda” herkesin sahip olması gerekir.

Devlet ve Sağlık Hakkı

İnsanı yaşat ki Devlet yaşasın.  Şeyh Edebali

Toplumdaki kişilerden bazıları sağlık yönünden daha fazla risk altındadırlar ve daha sık hastalanıp, sağlık hizmet­lerine daha fazla gereksinim duyarlar. O nedenle, risk altın­daki kişilerin sağlık hizmetlerini daha fazla kullanmaları do­ğaldır. Bu yaklaşım “herkese biraz, gereksinmesi olana (risk altındakine) daha fazla sağlık hizmeti” biçiminde ifade edil­mektedir ve “risk yaklaşımı” olarak tanımlanmaktadır.

Sağlık yalnızca bireylerin konusu ve sorunu değil, top­lumların ve devletlerin de sorunudur. Bir kişinin hastalığı çevresindeki kişileri de olumsuz etkileyebilir. O nedenle, bir kişinin sağlık hizmetlerine erişememesi, tedavisini yap­maması ya da kendisini hastalıklardan korumaması yalnızca onun sorunu olarak kabul edilip geçiştirilemez. Bunun tipik örneği bulaşıcı hastalıklardır. Öte yandan, bir toplumda hasta olanların çokluğu toplumsal kalkınmayı, refahı, üretkenliği de etkiler; tedavi giderlerinin artmasına, hasta kişilerin üre­time katılamamaları sonucunda üretim gelirlerinin düşme­sine yol açar. Yani, hastalar toplumun tamamını etkilerler; bu nedenle toplum hastalara kayıtsız kalamaz. Bir toplumun sağlık düzeyini yükseltebilmek için, aynı toplumda yaşayan kişiler müşterek sorumluluk ve dayanışma duygusu içinde birbirlerini desteklemelidirler. Ünlü Alman hekim Johann Peter Frank 1817’de tamamladığı “Sağlık Polis Hizmetle­ri Sistemi” adlı eserinde “kralın en büyük hazinesi halktır” diye yazıyor. Yani, devletin varlık nedeni halktır, akıllı krallar sağlıklı ve üretken bir halka sahip olmanın önemini bilirler. Sağlıklı insan üretim yapabilir. René DuBos sağlığı “işlevsel olma yeteneği” olarak tanımlamaktadır. Yani, kişi toplumsal işlevlerini yerine getirebiliyorsa ve istediği şeyi yapabiliyor­sa sağlıklıdır.

1978 yılında yayınlanan Temel Sağlık Hizmetleri Bildi­risinde (Alma-Ata Bildirisi), sağlık hizmetlerinin kalkınma içindeki önemi vurgulanmıştır. Bildiride, her ülkenin kalkın­ma planlarında temel sağlık hizmetlerinin, ulusal kalkınma ile uyumlu bir biçimde ele alınarak geliştirilmesi önerilmiş­tir. Bildirinin gerekçelerinin açıklandığı bölümde, ekonomik kalkınma ile sağlık düzeyi arasında çift yönlü bir ilişkinin olduğu belirtilmiştir. Yani, kalkınmışlık, toplumun sağlık dü­zeyinin yükselmesine yol açacağı gibi, sağlıklı bir toplum da kalkınmaya olumlu etki yapar. Disraeli’nin dediği gibi, ‘bir ülkenin ekonomisinin sağlıklı oluşu, önce halkının sağlıklı oluşuna bağlıdır’. Halkımız adaletin mülkün temeli olduğu­nu bilir, fakat “sağlığın da mülkün temeli olduğu” gerçeği nedense toplumda yaygın olarak ifade edilen bir kavram de­ğildir.

Yeterli kaynak ayırmayarak insan sağlığına gereken öne­mi vermeyen devletler, yaşamın temel anlamını ve kalkın­manın gerçek amacını gözden kaçırmaktadırlar, O da şudur; Dünyada her şey insan içindir. Üretim de, kalkınma da insan­ların daha mutlu yaşamalarını sağlamak içindir. Eğer bunlar, insanı daha rahat, daha mutlu yaşatmayacak olsa, ne üreti­me ne de kalkınmaya gerek olmazdı. Devlet vatandaşı için vardır. Her vatandaş devletin özenli koruması ve kollaması altındadır.

Bilinmesi gereken diğer bir husus sağlık hizmetleri ile tıbbi hizmetler arasındaki ayırımdır. Sağlık hizmetlerinin hastalara verilen tıbbi hizmetlerden çok daha geniş bir kav­ram olduğunun ne yazık ki, ne sağlık çalışanları ve yöneti­cileri ne de toplum tarafından net ve aynı şekilde anlaşıldığı söylenemez. Bunun temel nedeni, sağlık hizmetlerine halâ dar ve geleneksel biyo-medikal anlayışla yaklaşılması olabi­lir. Oysa hastalıkların nedenlerinin yalnızca biyolojik değil, fiziksel ve sosyal etmenler olduğu, sağlık hizmetlerinin asıl hedefinin kişilerin hastalıklardan korunmaları ve toplumun sağlık düzeyinin geliştirilmesi olduğu ve bu işlerin yalnızca sağlıkçıların değil devletin işi olması gerektiği 1800’lü yıl­lardan buyana bilinmektedir. Örneğin, sağlıklı davranışlar konusunda eğitim yapan öğretmen, hijyenik gıda maddesi için çabalayan veteriner, temizlik imandan gelir diyen imam, tütün kontrolü yasasını çıkartan parlamento, yaşanılabilir bir çevre oluşturmanın peşinde koşan belediye başkanı sağlığa katkı yapmaktadır. Özetle, tarımdan sanayiye, eğitimden sivil toplum kuruluşlarına kadar her sektörün sağlıkla ilgili rolleri ve sorumlulukları vardır. Verem hastalığının kontrolü yalnız­ca aşı ve ilaç ile olamaz; verem hastalığı yetersiz beslenenler­de, sağlıksız çevrede yaşayanlarda ortaya çıktığına göre, bu etmenler çözülmeden bir ülkede verem kontrol altına alına­maz; sağlıkta eşitsizliğin temel etmeni olan yoksulluk gideril­mez, gelir dağılımdaki denge sağlanamazsa eşitsizlik ortadan kaldırılamaz. O nedenle, sağlık bir devletin topyekûn işidir, sağlık hizmeti ve sağlık politikaları denildiğinde bu kavramı Sağlık Bakanlığı ile sınırlı görmek büyük bir yanılgıdır.

Yazar Prof. Dr. Zafer Öztek, İstanbul, Halk Sağlığı Kuramlar ve Uygulamalar Kitabı

Kaynak:

Halk Sağlığı Kuramlar ve Uygulamalar Kitabı, Prof. Dr. Zafer Öztek, Ankara, Sağlık ve Sosyal yardım Vakfı Yayını, 2020, S.120, 121