Sağlık Ordusu…

Toplumun yaşam hakkının savunulması yalnızca silahlı kuvvetlerin ya da kolluk güçlerinin görevi değildir. 2020 yı­lında ile mücadele sırasında toplumu koruyan, düşmanla savaşan asıl ordunun sağlık ordusu oldu­ğu görüldü; hatta pandemi mücadelesi sırasında bir meslek hastalığı olarak hastalanan ve yaşamını yitiren sağlıkçıların savaş sırasında yaşamını yitiren askerler gibi “şehit” olarak kabul edilmesi gündeme geldi; sağlık çalışanlarına “beyaz üniformalı askerler” denildi. Sağlıkçıların da düşmanla (vi­rüsle) göğüs göğüse savaştığı anlaşıldı.

Sağlık insangücü politikaları eğitim, planlama, istihdam ve ücretlendirme başlıkları altında incelenebilir.

Eğitim Politikaları

Sağlık insan gücünün sınıflandırılması konusunda belir­tilen karmaşa sağlık personelinin eğitimleri konusu için de geçerlidir. Dünyada hemen hiçbir sağlık meslek grubunun eğitimi standart değildir. Her ülke kendi koşullarına uygun personel yetiştirmek amacıyla kendi eğitim modellerini geliş­tirmiştir. Ülkelere özgü bu eğitim politikaları hekimlik mes­leği dahil hemen her meslek için geçerlidir.

Sağlık insangücü eğitiminde dünyada yaygın olan te­mel yaklaşım hekim eğitimine önem ve öncelik verilmesidir. Yoksul ve eğitim olanakları sınırlı ülkelerde bile sağlık politi­kasının hekim eğitimine ve hekim odaklı sağlık hizmetlerinin örgütlenmesine dayandığı görülmektedir. Bu yanlışlığa dik­kat çeken Temel Sağlık Hizmetleri Bildirgesinde, ülkelerin bu yanlıştan vazgeçmeleri ve hekimdışı sağlık personelinin sağlık sistemi içinde daha ağırlıklı olarak kullanılması öne­rilmektedir. Buna karşın, hekim merkezli sağlık sistemlerinin bütün ülkelerdeki temel yaklaşım olmaya devam ettiği bir gerçektir.

Türleri yüzlerle ifade edilen sağlık meslekleri içinde öne çıkan başlıca mesleklerinin dünyadaki ve ülkemizdeki eği­timleri özetle şöyledir:

Hekim

İki yarım doktor bir tam doktor etmez. Prof. Dr. Alaeddin Akçasu

Tıp eğitimi konusunda uluslararası kuruluşlardan birisi Dünya Tıp Eğitimi Birliği (World Federation for Medical Education) 1988 yılında Edinburgh’ta tıp eğitimi konulu bir konferans düzenledi. Bu konferans sonucunda yayımlanan “Edinburgh Bildirisi” tıp eğitiminin amacını “bütün insanla­rın sağlık düzeylerini yükseltecek hekimler yetiştirmek” ola­rak tanımladı. Bildiride yer alan temel ilkeler şunlardı:

1. Eğitim için uygun ortam sağlanmalıdır,
2. Müfredat ulusal gereksinmelere uygun olmalıdır,
3. Koruyucu hekimliğe öncelik verilmelidir,
4. Tıp eğitimi yaşam boyu olmalıdır,
5. Eğitim yeterliliğe dayalı olmalıdır,
6. Eğiticiler de eğitilmelidir,
7. Bilim ve klinik uygulamaları entegre edilmelidir,
8. Tıp öğrencilerinin seçiminde entelektüel durumları yanı sıra başka faktörler de göz önüne alınmalıdır,
9. Tıp eğitimi ile sağlık hizmetleri arasında eşgüdüm sağlanmalıdır,
10. Pratisyen ve uzman hekim sayıları dengelenmelidir,
11. Tıp eğitimi multidisipliner olmalıdır.

1993 yılında yine Edinburgh’ta toplanan Dünya Tıp Eği­timi Zirvesinde tıp eğitiminin ülkenin sağlık sistemine uygun değilse ve ulusal gereksinimleri karşılamıyorsa başarılı sayı­lamayacağı belirtilmiştir. Bu toplantıda vurgulanan önemli bir ilke de tıp eğitiminin üçüncü basamak hastanelerde ya­pılmasından kurtarılması gerektiğidir.

Beş yıldızlı hekim

Dünya Sağlık Örgütü, “21. Yüzyılda Herkese Sağlık” he­deflerini dikkate alarak, geleceğin hekimlerinin beş özelliğe sahip olmaları gerektiğini önermektedir. “Beş yıldızlı hekim” olarak 1990 yılında tanımlanan bu kavrama göre bir hekim şu niteliklerle yetiştirilmelidir:

1. BAKIM VEREN HEKİM (care provider): Hastayı ve aileyi bütüncül bir yaklaşımla ele alıp, yüksek nitelikli, kapsamlı, sürekli bakım veren hekim;
2. KARAR VEREN HEKİM (decision maker): Hangi yöntemin ve teknolojinin maliyet ve etik açıdan uygun olaca­ğına karar veren hekim;
3. İYİ İLETİŞİMCİ (communicator): Bireylerin sağ­lıklarını korumaları ve geliştirmeleri için eğitim veren ve on­larla iyi iletişim kurabilen hekim;
4. TOPLUM ÖNDERİ (community leader): Hizmet verdiği toplumun güvenini kazanmış, onların gereksinimleri için toplum adına girişim başlatabilen önder hekim;
5. YÖNETİCİ HEKİM (manager): Hizmet verdiği toplumun ve hastaların gereksinimleri için kurumlarla ve kişilerle uyumlu çalışabilen, sağlık verilerini uygun biçimde kullanan yönetici hekim.

Beş yıldızlı hekim kavramının temel sağlık hizmetleri kavramı ile örtüştüğü, toplum içinde, bir yandan hastalara hizmet verirken diğer yandan koruyucu hekimliğe ve toplu­mun sağlığın geliştirilmesine önem veren, ekip çalışmasını benimsemiş bir hekim tipini tanımladığı açıktır.

Tıp bir belirsizlikler bilimi ve olasılıklar sanatıdır. Eğer, kişiler arasında büyük farklılıklar olmasaydı, tıp yalnızca bir bilim olabilirdi, sanat değil. William Osler

Hekim tanımları ve eğitim süreleri

Hekimlik kavramı bazı ülkelerde farklılık gösterir. Söz gelimi, eski Sovyetler Birliğinde hekim denildiğinde batı dünyasından farklı olarak beş meslek grubu anlaşılırdı: a. Çocuk hekimleri (pediatrist); b. Erişkin hekimleri (terapist); c. Ağız hekimleri (stomatolojist); ç. Eczacılar (farmasist); d. Hij­yenistler. Bağımsızlık sonrasında bu anlayış değişmiş olmak­la birlikte yeni bağımsız olan ülkelerin bazılarında devam etmektedir.

Tıp eğitimi Türkiye dahil Avrupa’da, liseden sonra ge­nellikle 6 yıl sürer. Amerika Birleşik Devletleri’nde ise liseden sonraki 4 yıllık kolej eğitimi üzerine 4 yıl tıp eğitimi alınır. İntörnlük uygulamaları Almanya, Bulgaristan, Macaristan, Türkiye gibi ülkelere tıp eğitiminin son yılı olarak uygulanır­ken, İngiltere, İrlanda, Finlandiya ve Polonya’da tıp eğitimin­den sonra 1 yıl, Norveç’te 1,5 yıl, İtalya’da ise 6 ay eklenerek yapılır. Hollanda’da 6 yıllık tıp eğitim süresinin içerisinde 1,5 yıl intörnlük uygulanır. Danimarka’da tıp eğitimi 6,5 yıldır, buna 1,5 yıl intörnlük eklenir. İsveç’te tıp eğitimi 5,5 yıldır ve buna yaklaşık 2 yıl intörnlük süresi eklenir. Fransa’da tıp eğitimi 8 yıl sürer ve bunun 2 yılını intörnlük alır. ABD’nde intörnlük eğitimi, uzmanlık eğitiminin ilk yılında yapılır.

Eski Sovyetler Birliği ülkelerdeki tıp okulları da batı dünyasından farklı idi. Çocuk hekimi olmak isteyenler “pe­diatri” okuluna, erişkin hekimi olmak isteyenler ise “terapi” okuluna giderleri. Her iki okulun da eğitim süreleri 5 yıl idi. Beşinci yıla “internatura” adı verilirdi ve bu yıl süresince öğ­renci belli bir branşta çalışırdı ve mezun olduğunda o dalın uzmanı gibi algılanırdı. Örneğin, pediatri okulunun son yı­lında nöroloji bölümünde çalışan öğrenci mezun olduğunda “pediatrik nörolog” olarak adlandırılırdı.

Sovyetler Birliğinin dağılmasından sonra bağımsızlığına kavuşan ülkelerin çoğunda bu okullar birleştirilerek eğitim süreleri 6 yıla çıkartıldı ve müfredatları da batı ülkelerindeki­lere benzer duruma yakın duruma getirildi. Bu değişim süreci devam etmektedir.

Bazı ülkelerde (örneğin Avustralya) tıp fakültelerinden mezun olanlar “tıp doktoru” unvanı kullanamazlar. Bu ülke­lerde tıp okulları “lisans” derecesi veren okullar olarak kabul edilir ve mezunları da tıpkı diğer fakülte mezunları gibi “li­sans” diploması alırlar ve Dr. unvanını kullanamazlar; onun yerine BS (bachelor of science) unvanını kullanabilirler. An­cak, doktora (PhD) derecesi aldıktan sonra Dr. sıfatını kullan­maya hak kazanırlar.

Almanya’da da benzer bir uygulama vardır. Bu ülkede tıp fakültesi mezunlarına “arzt” (hekim) denilir. Bu kişilerin Dr. unvanını kullanmalarına ancak bir öğretim üyesi ile birlikte bilimsel bir çalışma yapıp yayınlama sonrasında izin verilir.

Hekim / Doktor

Dünyada 15 kadar ülkede hekimlere doktor denilmekte­dir. Latince “docere” öğretmek “doktor” öğretmen anlamı­na gelir. Hekimlere “doktor” denilmesi ilk olarak Avrupa’da çıkmış ve zamanla Amerika’ya ve diğer Avrupa sömürgele­rine yayılmıştır. Bunun nedeni Fransa’da tıp fakültelerinde temel bilimler eğitiminin yapıldığı ilk iki yıla “doktora sınıfı” denilmesi olabilir. Bir tıp öğrencisi fakülteyi bitirip hekim ol­masa bile, doktora sınıfını tamamlamışsa, orta eğitimde fizik, kimya, biyoloji gibi temel bilim dersleri öğretmeni olabilir. Bu uygulama yakın dönemlere kadar ülkemizde de vardı.

(Not: (1) Babam Dr. Cemil Öztek, 1950’li yıllarda Gire­sun Sağlık Müdürü iken aynı zamanda Ticaret Lisesinde kim­ya öğretmenliği yapardı; (2) Sağlık alanındaki unvanların nasıl kullanılacağı ile ilgili Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2010 yılında Cenova’da alınan karar gereğince mezuniyet sonrasında uzmanlık ya da doktora eğitimi yapmamış he­kimlere “genel pratisyen- general practitioner” denilmesi tavsiye edilmiştir.)

Tıp eğitiminin amaçları

Tıp fakültelerinin temel amacı birinci basamakta görev yapabilecek bilgi ve becerilerle donatılmış hekimler yetiştir­mek olmalıdır. Bu amaç hemen bütün ülkelerde böyle ifade edilmekle birlikte, uygulamada tıp eğitim müfredatının bu­nun ötesine taşarak öğrencileri tıpta uzmanlığa hazırlamaya yönelik olduğu görülmektedir. Bunu önlemek ve tıp eğitimin­de bir ölçüye kadar standardizasyon sağlayabilmek için “çe­kirdek eğitim programı” (ÇEP) hazırlanır. ÇEP içinde mezun olacak hekimlerin bilmeleri ve becerebilmeleri gereken şey­ler bir liste olarak yer alır bu niteliklere sahip hekimler yetiş­tirmek için eğitim programında yer alması gereken konular belirlenir. Her ülke kendi koşullarına uygun “ulusal çekirdek eğitim programı” (ulusal ÇEP) hazırlayıp bütün tıp fakültele­rinin buna uymalarını sağlamaya çalışmaktadır.

Bu çabalara karşın, tıp bilimindeki baş döndürücü geliş­meler ve teknolojik ilerlemeler tıp bilimini çok genişletmiş ve bu nedenle hekimlerin bilmesi gereken konular çok art­mıştır. Artık, 6 yıllık tıp eğitiminin kısa olduğundan söz edilir olmuştur. Bu gelişmelere paralel olarak tıpta uzmanlık alan­ları parçalanmış, çeşitlenmiş ve derinleşmiştir. Bu durum, hem hekimlerin fakülte sonrasındaki uzmanlaşma taleplerini ve hem de toplumun hekimlerden uzmanlaşmış hizmet bek­lentilerini etkilemiştir. Günümüzde insanlar, örneğin, pediat­rist ile yetinmemekte pediatrik kardiyolog, pediatrik nörolog, yenidoğan uzmanı gibi yan dal uzmanlarını da talep eder ol­muştur. Sonuç olarak tıp eğitiminin geldiği nokta, çok dallı uzmanlık eğitimleridir. Bu durum, tıpta mezuniyet öncesi ve sonrası eğitimleri etkilediği gibi, hekimlerin istihdamı konu­sunu da yakından etkilemektedir.

Bütün bu gelişmeler tıpta sürekli eğitimin önemini art­tıran faktörlerdir. Günümüzde bilginin yarı ömrü giderek kı­salmaktadır. Artık, tıp fakültesinden mezun olduktan sonraki 3-5 yıl içinde hekimlerin bilgilerinin yarısı ya değişmekte ya da hekimler bildiklerinin yarısını unutmaktadırlar. Böyle olunca, hekimlerin bilgilerini ve becerilerini sürekli olarak güncellemeleri daha da önem kazanmaktadır. Sürekli eğitim­leri teşvik amacıyla bazı ülkeler hekimlerin belirli aralıklarla “board sınavı” denilen sınavlara girerek mesleklerini güncel hekimlik düzeyine getirdiklerini kanıtlamalarını zorunlu kıl­maktadır. Bazı ülkelerde ise, her yıl belli sayıda kongreye, konferanslara, kurslara katılmak, bilimsel yayınları izlemek ve yayın yapmak gibi koşulları uygulamaktadır.

Güvenilen Meslekler (https://www.statista.com/chart/19397)  

2018 yılında 23 ülkede ve 19.587 kişiyi kapsayan bir ça­lışmada toplum tarafından en güvenilen meslek grubu %60 ile bilim insanları olarak saptanmıştır. İkinci sırayı %56 ile hekimler almaktadır. Politikacıların %9 ile son sırada yer alması ilginç bir ayrıntıdır. Aynı araştırmada Birleşik Kral­lıkta hekimler %67 ile ilk sırayı, bilim insanları ise %62 ile ikinci sırayı almıştır.

Türkiye’de tıp eğitimi politikaları

Türkiye’de 1806 yılında “tıphane” açılmıştı, ancak çağ­daş anlamda tıp eğitiminin 14 Mart 1827 tarihinde II. Mah­mut döneminde “Tıphane-i Amire ve Cerrahhane-i Amire”­ nin açılmasıyla başladığı kabul edilir. Bu okul 1839 yılında “Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane”, 1867 yılında ise “Mülki Tıb­biye” adını aldı; 1909 yılında ise batı eğitim modeline yakın olan modern sayılabilecek İstanbul Tıp Fakültesi kuruldu. Üniversite reformunun yapıldığı 1933 yılında Tıp Fakültesi de reforme edildi, özellikle Almanya’dan kaçan bilim insan­ları ülkemize getirilerek eğitimin niteliğinin ciddi biçimde gelişmesi sağlandı. İstanbul’daki tıp fakültesine ek olarak 1945 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1955 yılın­da ise Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi açıldı. Bu fakültelerde klasik olarak tanımlanan eğitim modeli uygulanmaktaydı. Klasik tıp eğitimi sisteminde bilgiler belli bir sıralama içinde üst üste yığılarak verilir. Her disiplin diğerlerinden bağımsız biçimde dersler verir.

Hacettepe Tıp Fakültesinin 1963 yılında Ankara’da açıl­ması ile ülkemizde tıp eğitiminde önemli bir değişim yaşan­dı. Bu fakültede ilk kez “entegre” eğitim modeli uygulanma­ya başlandı. Entegre tıp eğitimi sisteminde disiplinler arası yatay ve dikey entegrasyon vardır; dersler anabilim disip­linlere göre değil konulara göre verilir. Böyle olunca, bütün disiplinler bağımsız değil, birbirleri ile uyum içinde eğitimi sürdürürler.

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi 1997 yılında eği­tim programını değiştirerek “probleme dayalı ve öğrenci mer­kezli” eğitim modeline geçti. Bu modelde, öğrenciler dersler öncesinde hazırlanarak ders sırasında küçük gruplarda rehber öğrenim üyesi eşliğinde konuyu tartışırlar. Yani, bu modelde öğretim üyesi didaktik dersler anlatmaz, öğrenciler kendileri araştırarak konuyu öğrenir ve birbirlerine aktarırlar.

Dünyadaki gelişmelere paralel olarak ülkemizde 2001 yılında tıp eğitimi müfredatında standardizasyon konusu gündeme geldi ve ulusal “tıp eğitimi çekirdek programı” ha­zırlandı. Buna göre bütün tıp fakültelerinde öğrencilere ka­zandırılacak bilgi ve beceriler listelendi ve bu niteliklerin na­sıl ve ne kadar sürede aktarılabileceği standardize edildi. Öte yandan, her tıp fakültesinin bu çekirdek programa ek olarak bazı konuları ekleyebilecekti. Böylece, bütün tıp fakültele­rinde en az “ulusal çekirdek eğitim programı” ve arzu eden fakültelerde buna ek olarak “kurumsal eğitim programı” uy­gulaması aşamasına gelindi.

Kaynak:

Prof. Dr. Zafer Öztek, Halk Sağlığı Kuramlar ve Uygulamalar Kitabı, Ankara, Sağlık ve Sosyal Yardım Vakfı Yayını, 2020, S. 160