Sosyal kalkınma – Ekonomik kalkınmış – Gelişmiş ülke

Kalkınma, ülkenin ekonomik, sosyal, siyasal yapılarının pa­rasal ve manevi alanda iyileşmesi ve giderek toplumun refa­hının artmasıdır. Kalkınma, yapıların güçlendirilmesi, eşitlik, adalet, haklar, verimlilik gibi kavramları bir araya getiren bütüncül bir olaydır. Ancak, 19.yüzyılın sonları ve 20. yüzyı­lın başlarında endüstrileşme sürecine paralel olarak kalkın­ma kavramı yalnızca ekonomik kalkınma olarak algılanmış­tır. Oysa bir toplumun kalkınmasındaki temel ögeler hakçalık (eşitlik), sağlık, eğitim, cinsiyet eşitliği, politik sorumluluk ile katılımı ve kültürel boyutu içeren sosyal yapının güçlendiril­mesidir.

Kısacası, sosyal kalkınma ekonomik kalkınmadan daha önce­likli olarak algılanmalıdır. Sosyal kalkınmanın başlıca dört göstergesi vardır:

(1) Toplumun eğitim düzeyi;

(2) Toplumun sağlık düzeyi;

(3) Toplumda adalet ve eşitlik;

(4) Kadının sos­yal statüsü.

Bu dört faktörün yetersiz olduğu bir ülke ekonomik olarak gelişmiş (zengin) olsa bile “GELİŞMİŞ ÜLKE” olarak kabul edilemez. Yani, bir ülkenin gelişmiş olup olmadığına karar verirken, önce sosyal göstergelerine bakılmalı, sonra ekono­mik düzeyi değerlendirmelidir. Sosyal yönden kalkınmamış bir ülkenin ekonomik olarak kalkınmış olmasının bir anlamı olamaz.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1970’li yılların başlarında yaptığı değerlendirmelerle; dünyada sağlık düzeyinin özlenenin çok altında olduğunu, gelişmekte olan ülkelerle gelişmiş ülkeler arasında büyük farklılıklar bulunduğunu, hatta bazı ülkelerin kendi bölgeleri arasında dahi eşitsizlikler olduğunu ortaya koymuştur. O dönemde birçok ülkede sağlık hizmetlerindeki gelişmeler gerek nicelik gerek nitelik olarak toplumun gelişmişliğine uymamaktaydı. Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan toplumlar, ülkelerindeki sağlık hizmetlerinden memnun değildi.

Bu sorunları çözmek amacıyla DSÖ bir dizi kararlar almıştır. Bunlardan ilki DSÖ’nün 1977 yılında 30. Genel Kurulu’nda “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedefini kabul etmesidir. Bu hedefin temelini, 2000 yılına kadar herkesin, sosyal ve ekonomik açıdan üretken bir yaşam sürdürebileceği sağlık düzeyine erişmesini sağlamak oluşturmaktadır.

Bir yıl sonra, 1978 yılında, Kazakistan’ın o zamanki başkenti Alma-Ata’da hemen bütün ülkelerin ve ilgili uluslararası kuruluşların katılımı ile Temel Sağlık Hizmetleri (TSH) Konferansı toplanmıştır. Bu konferans, dünyada sağlık hizmetlerini geliştirme ve sağlık düzeyini iyileştirme ile ilgili politikaların belirlendiği bir toplantı olmuş ve “2000 yılında Herkese Sağlık ” hedefine varmak için izlenecek ilkeler belirlenip, toplantı sonunda, 12 Eylül 1978 tarihinde bir bildiri ile (TSH Bildirisi ya da Alma-Ata Bildirisi olarak bilinir) açıklanmıştır.

Çağımızdaki sağlık hizmetleri anlayışı, bu toplantıda tartışılmış ve şekillendirilmiştir. Bu konferanstan sonra DSÖ’nün 32. Genel Kurul Toplantısında, Temel Sağlık Hizmetleri 1978-2018 Kurulu’nda ise “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedefi için stratejiler belirlenmiştir. Konferans, konu ile ilgili bütün tarafların katıldığı ve sonunda yayınlanan bildiri ile alınan kararların açıklandığı en geniş katılımlı toplantı demektir. Konferanstan daha büyük bir toplantı yoktur. Temel Sağlık Hizmetleri Konferansına da Birleşmiş Milletlere üye olan bütün ülkeler ve uluslararası sağlık kuruluşlarının tümü katılmıştır. Dolayısıyla TSH Konferansı sonunda yayımlanan bu bildiri, bütün ülkelerin fikir birliği içinde aldıkları kararları ve ilkeleri kapsayan bir tür uluslararası sözleşme niteliğinde kabul edilmelidir. Her ülke, bu bildiriyi kabul etmekle, bildiride yer alan ilkeleri benimsediğini ve uygulayacağını beyan edip, diğer ülkeleri de bu kararları uygulamaya davet etmektedir. Türkiye’de bu bildiriyi kabul etmekle, TSH ilkelerini benimsediğini ve uygulayacağını açıklamış olmaktadır. Konferansta Türkiye’yi o zamanki Sağlık Bakanı (Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanı) Dr. Mete Tan temsil etmiştir.

Alma-Ata’dan 40 Yıl Sonra Temel Sağlık Hizmetleri (TSH) İkinci Konferansı

TSH Bildirisinin yayınlanmasından sonra hayli zaman geçmiş olmasına karşın, TSH halen güncelliğini koruyan bir kavramdır. Ancak, günümüzde insanlar daha uzun yaşamakta, bebekler daha az ölmektedirler; sağlık için ayrılan kaynaklar giderek artmakta, sağlık bilgisi ve sağlık anlayışında büyük değişmeler olmaktadır. Dolayısıyla, TSH anlayışının özü aynı kalmakla birlikte, zamana uygun olarak yorumlanma­sı, değişen dünyanın tehditlerine karşı koyabilme ve artmış beklentileri karşılayabilecek şekilde ele alınması gerekir. Söz konusu beklentiler ve koşullar her ülkede farklı olduğu için, yapılacak düzenlemelerin de farklı olacağı açıktır. Zaten, TSH anlayışı böyle bir esnek yaklaşıma uygun olarak hazır­lanmıştır.

Bu görüşlerden yola çıkarak, Alma-Ata Bildirisi’nden (1978) 40 yıl sonra, 2018 yılında, Dünya Sağlık Örgütü üye ülkeleri, sivil toplum kuruluşları ve uluslararası kalkınma ile ilişkili bazı kurumlar ortak bir çabaya giriştiler ve 25-26 Ekim 2018 tarihlerinde yine Kazakistan’da, fakat bu kez ülkenin yeni başkenti Astana’da “İkinci Uluslararası Temel Sağlık Hiz­metleri Konferansını” toplamaya karar verdiler. Konferansın ana teması “Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı ve Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri” şeklinde belirlendi. (Second Internatio­nal Conference on Primary Health Care: Towards Universal Health Coverage and the Sustainable Development Goals).

Konferansta görüşülecek Bildiri Taslağı görüş ve eleşti­rilerin toplanması amacıyla DSÖ tarafından açıklandı. Gelen yorumlar çerçevesinde taslağa 26-27 Nisan 2018 tarihinde toplanan Sağlık Kapsayıcılığı İçin Temel Sağlık Hizmetleri Uluslararası Danışma Grubu (International Advisory Group on Primary Health Care for Universal Health Coverage) Bil­diriye son biçimini verdi.

Bu Bildirinin 1978 TSH Bildirisine göre farklarını ve benzerliklerini gözden geçirmekte yarar vardır:

2018 Bildirisi 1978 Bildirisini dışlamamakta, hatta o Bildiriyi genel olarak benimseyip günümüz koşullarına uyar­lamaya çalışmaktadır. Her iki bildirinin genel yaklaşımı ay­nıdır.

1978 Bildirisinde önemle vurgulanan sosyal gruplar arasındaki eşitsizliğin giderilmesi, hizmetlerin herkesi kap­saması ve insan merkezli olması gerektiği, insanın çevresi ile bir bütün olarak ele alınmasının zorunlu olduğu, güçlü bir birinci basamak sağlık hizmetinin önemi, hizmetlerinin sü­rekli olması, toplumun sağlık hizmetlerine katılımı, sektörler arası işbirliği, sağlık hizmetlerine yapılacak yatırımların top­lumun genel kalkınmasına da katkı sağlayacağı ve üretkenliği arttıracağı, yoksulluğun azaltılmasının sağlığa olumlu yansı­yacağı, belenme sorunlarının giderilmesinin önemi, sağlık hizmetlerinin ticarileşmesinin önüne geçilmesi gerektiği, sağlık hizmetlerinde ekip anlayışı, hizmetlerde bütüncül (ho­listik) yaklaşım, hekimdışı personelin önemi, hükümetlerin kararlı tutum almaları gereği, uluslararası dayanışma ihtiyacı gibi ilkeler aynen ve daha güçlü biçimde ifade edilmiştir.

2018 Bildirisinde, Alma-Ata Bildirisindeki ilkelerin iyi biçimde uygulandığı ülkelerde sağlık düzeyinin, o ülkelerin ekonomik durumlarına kıyasla beklenmeyecek düzeyde iyi­leştiği ifade etmektedir. Yani, bu Bildiriye göre TSH yakla­şımı doğrudur, ancak, uygulanmasında bazı sorunlar yaşan­mıştır. Bu sorunların giderilmesi, ayrıca yeni ortaya çıkan durumlar dikkate alınarak güncellenmesi ve TSH uygulama­larının 21 inci yüzyıla uygun hale gelmesi gerekir. Bu gö­rüşten hareketle 2018 Bildirisinde özellikle vurgulanan bazı yeni yaklaşımlar söz konusudur. Bildiride, yaşam sürelerinin uzamasına, tıptaki gelişmelere, küreselleşme olgusuna, artan göç hareketlerine, özel sektörün güçlenmesine, maliyetle­rin artmasına, tıptaki hızlı gelişmelere, tıbbi uygulamaların giderek daha karmaşık hale gelmesine, sosyal ve ekonomik gelişmelere paralel olarak, toplumlardaki sağlık sorunlarının farklılaştığı, ana ve çocuk sağlığı sorunlarının devam etmekle birlikte azaldığı, bulaşıcı hastalıkların büyük ölçüde kontrol altına alındığı, buna karşılık ruh sağlığı sorunlarının, bulaşı­cı olmayan hastalıkların ve yaşlı bakımının ön plana çıktığı vurgulanıp, yeni stratejilerin ve planların gereği belirtilmek­tedir. Başka bir deyişle, yeni Bildiri, 1978 Alma-Ata Bildiri­sinde yer alan ilkelerin rehber alınarak günümüzdeki sağlık sorunlarının çözülmesini amaçlayan yaklaşımlar önermekte­dir. Bunu yaparken, “Evrensel Sağlık Kapsayıcılığı – 2030” hedefini işaret ederek, seçilecek stratejilerin ve yapılacak planların bu doğrultuda olmasını bütün üye ülkelere öner­mektedir.

2018 Bildirisinin belki de en dikkate değer noktası, Bil­dirinin kabulünden hemen sonra bir “hareket” başlatılmasına ilişkin husustur. Bildiriyi imzalayan ülkelerin, başta DSÖ ve UNICEF olmak üzere BM şemsiyesi altındaki kuruluşların, sivil toplum kuruluşlarının ve toplumların bir seferberlik an­layışı içinde çaba göstererek “herkese sağlık” ve “evrensel sağlık kapsayıcılığı” hedefine ulaşılacağı vurgulanmaktadır.

Bildiri ile ilgili eleştiriye açık bazı hususların (yazarın görüşleri) olduğu da söylenebilir:

(1) Taslakta “geleneksel ve tamamlayıcı tıp” uygulamalarını resmileştiren ve bütün ülke­lere öneren bir yaklaşım sezilmektedir. Bu konudaki tartış­malar devam ederken, bu kavramın uluslararası bir bildiride yer alması ve DSÖ tarafından onaylandığı izlenimi verilmesi eleştiriye açıktır.

(2) Taslakta “akılcı ilaç kullanımı” vurgu­lanmaktadır. Bu terim, aşı ve serumla korunmayı dışlayan bir sınırlama gibi algılanmamalıdır. Bildiride aşı uygulamaları­na ve tıbbi araç gerecin akılcı kullanımına da yer verilmesi iyi olurdu.

(3) Taslakta, ruhsatsız kişilerin (informal carers; co-producers) yetkilendirilmesi istenmektedir. Bu konu da tartışmaya açıktır.

(4) 1978 Alma-Ata Bildirisinde uygulama­ya dönük daha net ifade ve öneriler varken, 2018 Bildirisi daha esnek ve ülkelerin kendi kararlarını kendi koşullarına göre vermeleri gerektiği şeklinde bir yaklaşım sergilenmek­tedir. Örneğin, Alma-Ata Bildirisinde “minimal bakım” adı altında listelenen 8 konunun bütün ülkelerde vazgeçilemeye­cek işler olduğu bağlayıcı biçimde yer almışken, 2018 Bildi­risinde bu hususlara yeterince değinilmemiştir.

Nitekim Astana Bildirisi henüz taslak olarak açıklandık­tan sonra bu bildiri hakkındaki tepki gösteren ve Bildirinin yeniden düzenlenmesi gerektiğini savunan bir grup sivil top­lum kuruluşu ve konuyla ilgili yetkili kişiler bir “alternatif bil­diri” yayınladılar.

Yazar Prof. Dr. Zafer Öztek, İstanbul, Halk Sağlığı Kuramlar ve Uygulamalar Kitabı, 2020