Tarihsel Açıdan Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı

Bir çivi yüzünden bir nal, bir nal yüzünden bir at, bir at yüzünden bir atlı gidebilir. Franklin Roosvelt

Sağlık hizmetlerin başlıca üç altyapı öğesi vardır: İnsangücü, araç gereç ve finansman.

Sağlık personeli  (insangücü)  olmadan sağlık hizmetinden söz edilemez;  ilaç,  tıbbi araç-gereç ve fizik altyapı olmadan da nitelikli sağlık hizmeti verilemez;  parasal kaynaklar olmadan,  bu iki etmen sağlanamaz ve sürdürülemez.  Başka bir deyişle,  finansman konusu sağlık hizmetlerinin olmazsa olmaz öğelerindendir.

Geçmişten günümüze kadar tartışılan husus bu finansmanın sağlanmasının en uygun nasıl olacağıdır.  Sağlık hizmetlerinin nasıl finanse edileceği ülkelerin politik yapılarına, devletin ve halkın ekonomik güçlerine,  hizmetlerin yaygınlığına, erişilebilirliğine,  kalite düzeyine ve örgütlenme modeline, toplumun sağlık sorunlarının boyutuna,  hastalık örüntüsüne, sosyal  hastalık  olarak  adlandırılan  toplumu  tehdit  eden  hastalıkların  varlığına,  halkın  beklenti  ve  taleplerine  göre  farklılık gösterir. Finansman yönteminin toplum tarafından ne kadar kabul edilebilir olduğu da modelin seçiminde ve uygulanmasında önemlidir.

Finansman modelleri ülkelerin ekonomik durumlarındaki gelişmeler başta olmak üzere yukarıda söz edilen koşulların değişmesine paralel olarak zaman içinde değişebilir. Yani,  ne dünya genelinde benimsenmiş bir model ne de ülkelerin her birinde değişmez bir model vardır.  Modeller zaman içinde ülkelerin değişen koşullarına göre değişebilir. Değişmeyen tek ilke, sağlık hizmetlerinin erişilebilir, hakça alınabilen ve kalitesinin yüksek olması ve finansman modelinin de bu ilkeye uygun olması gerektiğidir.

Sağlık harcamalarının nasıl karşılanacağı ilk çağdan buyana gündemdedir.

İlk Çağ Dönemi:  Eski Mısır,  Yunanistan,  Roma,  İsrail’de,  sağlık hizmetlerinin finansmanı,  gerek  toplum  gerekse yöneticiler  tarafından  ele  alınmış  bir  konudur.  Eski Yunanistan’da esnaf loncaları,  esnaf yardımlaşma örgütleri,  defin ve hastalara yardım örgütleri bulunduğu bilinmektedir.  Eski Mısır’da,  devleti yönetenler,  varlıklı kişilerin toplumdaki dul,  yetim ve hastalara yardım etmelerini sağlayan kurallar koymuşlardı.  Roma İmparatorluğu’nda ise  hastalık  sandığı birlikleri  (collegia  tenuiorum)  ile  ölüm  sandığı  birlikleri  (collegia funeraticia)  sağlık hizmetlerini finanse ederlerdi.

Orta Çağ Dönemi:  Orta Çağda batı dünyasında sağlık hizmetleri, maden işçileri,  manastırlar,  şövalye örgütleri, hastane kardeşlik birlikleri gibi kuruluşlarca finanse edilirdi. Doğu dünyasında ise,  sağlık harcamalarını karşılayan başlıca kurumlar ahilik ve vakıf kuruluşları idi.

Sanayi Devrimi Sonrası:  XVIII. yüzyılın sonlarında Almanya’da,  devlet muhtaç vatandaşların beslenme ve bakımını meslek kuruluşları ve belediyeler eliyle sağlamaktaydı; yapılacak yardımların  tür  ve  miktarları  ile  finansman  kaynakları  belirlenmemişti.  Meslek hastalıklarının tedavisi ve önlenmesine ilişkin harcamaların karşılanmasına ilişkin ilk kanun 1925 yılında çıkarıldı.  Almanya’daki gelişmeler kısa süre içinde diğer Avrupa ülkelerinde de başlamıştır.  İngiltere’de ise 1908 yılında çıkartılan bir yasa ile prim ödeme söz konusu olmaksızın,  70 yaşın  üzerindeki  bütün  erkek  ve  kadınlara yaşlılık aylığı alma hakkı tanınmıştır.

Dünyada sağlık hizmetlerin sunumundaki ve genel yaşam koşullarındaki değişime paralel olarak,  hizmetlerin finansmanı da değişmektedir.  Önceleri;  sağlık hizmetleri vergilerle ve sosyal sigorta fonlarının topladığı primlerle finanse edilirken, günümüzde,  karma finansman modelleri uygulanmaktadır; sağlığa ayrılan  pay  giderek  artmakta  ve  ülkelerin  bütçeleri içinde  geniş  bir  yer  işgal  etmektedir.  En zengin ülkeler bile sağlık harcamalarındaki bu artışın gelecek 20-30 yıl içinde karşılanamaz düzeye geleceğinden endişe duymaktadır.

Sağlık harcamalarındaki artış her ülkede genel enflasyon hızından daha yüksektir. Sağlık hizmetlerine özgü bu artış hızının nedenleri şunlardır:

1. Demografik: Dünya nüfusu giderek yaşlanmakta ve kronik (bulaşıcı olmayan) hastalıklar artmaktadır. Bu hastalıkların tedavi ve bakım giderleri yüksektir.
2. Epidemiyolojik: Geçmişte ölümle sonuçlanan birçok hastalık artık ölüm nedenleri olmaktan çıktı.  Ama bu başarı yüksek bir parasal bedelle sağlanabildi.
3. Teknolojik: Tıbbi hizmetlerde çok hızlı bir teknolojik gelişme olmaktadır.  Bu teknoloji ciddi harcamaları gerektirmektedir.
4. İletişim ve ulaşım olanakları: Ulaşım olanaklarının gelişmesi sağlık hizmetlerinin kullanımını da arttırmıştır.
5. Sigorta uygulamaları: Sağlık sigortası uygulamaları yaygınlaşmıştır.  Bu gerçek sağlık harcamalarının artışında önemli bir etken olmuştur.
6. Savunmacı tıp: Malpraktis ile ilgili davaların artması sonucunda hekimler savunma tıbbı uygulamaya başlamışlar, hastaları hakkında daha fazla bilgiyi dosyalamak için fazla tetkik yapma gereği duymuşlardır.
7. Beklentilerin artması: Günümüzde kişiler sağlık hizmetlerinden daha nitelikli,  konforlu,  ayrıntılı hizmetler beklemekte, hekimlere daha fazla başvurmaktadırlar.
8. Gelir artışı: Toplumda gelir düzeyinin yükselmesi sonucunda kişiler sağlık hizmetlerine daha fazla para ödemeyi kabul edebilir duruma gelmişlerdir.

Yazar Prof. Dr. Zafer Öztek, İstanbul, Halk Sağlığı Kuramlar ve Uygulamalar Kitabı

Kaynaklar

• Dinler Z. Mikro  Ekonomi,  Bursa:  Ekin  Kitabevi,  Yayın  No:  15, 2004.
• Getzen TE. Health  Economics:  Fundamentals  and  Flow  of  Funds, New York: John Wiley&Sons Inc. 1997.
• Rosen HS., Gayer  T.  Public  Finance,  Singapore:  McGraw-Hill International Edition, Yayın No: 8. 2008.