Türkiye’nin Sağlıkta Dijitalleşme Yolculuğu ve Kişisel Sağlık Kaydı Alt Yapısı
Sağlıkta kayıt tutmanın önemi geçmişteki bilimsel gelişmelere erişimi sağladığı gibi geleceğe ışık tutmak bakımından eşsiz değere sahiptir. Bu sebeple tüm sağlık eğitimi müfredatlarında kayıt tutmanın önemine dair ders programları bulunmaktadır. Bilişim teknolojilerinin sunduğu en değerli olanaklardan biri de elektronik sağlık kayıtlarının tutulması, arşivlenmesi, tutulan kayıtlara erişim ve bu kayıtların amaca uygun olarak kullanımı sağlamasıdır. Elektronik ortamda, kanun ve kurallar çerçevesinde paylaşıma açık olan sağlık kayıtları, bilgiye hızlı ve yaygın erişim sağladığı gibi, bütünlüğün korunması bakımından da değerlidir. Bilimsel çalışmalar için akademiye, sistem yönetimi için politika yapıcılara sağlanan istatistiksel sağlık verileri kadar, bireylerin kendilerine ve sağlık hizmetini sunan sağlık profesyonellerine veri ve bilgiye erişim olanağının elektronik ortamda zaman ve mekândan bağımsız olarak sunulması, bir yandan kanıta dayalı bilimsel çalışma ve politikalara katkı sunarken diğer yandan hasta ve çalışan güvenliğini artırmakta eşsiz bir değer üretir.
Cumhuriyetin kurulduğu yıllardan başlamak üzere Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, sağlık tesislerinde tutulmakta olan istatistik temelli sağlık verilerini dönemsel olanaklar ölçüsünde standardize etmeye ve toplamaya çalışmıştır. Yakın geçmişte standart kâğıt formlarla toplanan sağlık verilerinin bilgi teknolojileri ile tanışmaya başladığı dönem, 1990’lı yıllarda Sağlık Bakanlığı Bilgi İşlem Daire Başkanlığı tarafından geliştirilen Temel Sağlık İstatistikleri Modülü (TSİM)’dir.
Ülke genelindeki tüm sağlık tesisleri statülerine göre kendileri için geliştirilmiş kâğıt formlar üzerine kaydettikleri verileri il sağlık müdürlüklerine çoğu aylık periyotlar halinde olmak üzere belirli periyotlar ve iş kuralları çerçevesinde göndermiş, il sağlık müdürlüklerinde toplanan bu formlarda ki veriler il sağlık müdürlüğünde Sağlık Bakanlığı tarafından elektronik ortamda geliştirilmiş TSİM’e, yetkili kullanıcılar tarafından bilgisayarlara kaydedilmiştir. Bu kayıtlar kiralık telekomünikasyon hatları üzerinden Sağlık Bakanlığı veri merkezindeki TSİM veri tabanına aktarılmıştır.
TSİM, her düzey ve roldeki kullanıcısına raporlar sunmuştur. TSİM ile eş zamanlı olarak geliştirilmeye başlanan Çekirdek Kaynak Yönetim Sistemi (ÇKYS) ise sağlık hizmeti sunumu sürecinde gerekli olan başta iş gücü olmak üzere taşınır ve taşınmaz tüm kaynakların kayıt altına alınması ve yönetimini sağlamak üzere dönemin en nitelikli olanakları ölçüsünde geliştirilmiş bir sistem olmuştur. Her iki sistem de ihtiyaca uygun olarak fonksiyonel değişikliklere uğramış olmakla birlikte günümüze kadar kullanılagelmiştir.
Bir yandan sağlık bilimlerindeki değişim ve gelişim diğer yandan bilgi ve iletişim teknolojilerindeki baş döndürücü ilerleme kişisel sağlık kayıtlarının elektronik ortamda tutulabilmesi için gerekli ve asgari teknik yeterliliğe ulaşmıştır.
Türkiye, elektronik kişisel sağlık kayıtları çerçevesindeki çalışmalarına 2000’li yıllarda başlamıştır. Tıp Bilişimi Derneği, “İkibinli Yıllar Türkiye’sinde Sağlıkta Bilgi Stratejileri; Tıp Bilişimi Derneği Çalışma Grupları Sonuç Raporu”nu (https://turkmia.net/file/ikibinli-yillar.pdf). 2001 yılında yayımlamıştır. Bu rapor kamu, akademik dünya, özel sektör ve tüm araştırmacı kurumlara sistematik bilgi ve stratejiler sunan ilk ve en değerli rapordur. Bu rapor ekseninde Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı (TCSB)’nın koordine ettiği ikinci rapor “Türkiye Sağlık Bilgi Sistemi Eylem Planı” adıyla Ocak 2004’te yayınlanmıştır. Her iki rapor da sağlık hizmeti alan, sunan, finanse eden, tedarik eden, kamu kurum ve kuruluşları, üniversiteler, sivil toplum kuruluşları, özel sektör, vb. katılımıyla hazırlanmıştır. Bu raporlar Sağlıkta Dönüşüm Programı içerisinde Sağlıkta e-Dönüşüm olarak yerini almıştır. TCSB tarafından Sağlık.Net olarak adlandırılan Türkiye Ulusal Sağlık Bilgi Sisteminin kurulum çalışmalarında önem kazanmıştır.
Ulusal çapta kurulacak bir sağlık kaydı ağının karşılıklı işlerliğinin sağlanması için kapsamlı bir analiz çalışması yapılmıştır. Böylesi bir bilgi sisteminin kurulup işletilebilmesi için standartlara ihtiyaç olduğu aşikardır. Bu gereklilik doğrultusunda kodlanabilir alanların alabileceği değerler kümesinin ve standartlarının belirlendiği, ulusal ve uluslararası veri kodlama, sınıflandırma sistemlerini içeren Sağlık Kodlama Referans Sistemi (SKRS) kurulmuştur (https://skrs,saglik.gov.tr). Aynı dönemde Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü (USVS) geliştirilmiş, sağlık bilişimi alanında kullanılacak her bir veri elemanı tüm ayrıntılarıyla bu sözlükte tanımlanmıştır. Bu sözlükte her bir veri elemanının hangi sağlık veri setleri içinde yer alacağı, diğer veri eleman ve veri setleriyle ilişkisi ayrıntılarıyla tanımlanmıştır. Veri elemanlarından Minimum Sağlık Veri Setleri (MSVS) oluşturulmuştur. Standardize edilmiş verilerden oluşan sağlık veri seti paketlerinin Sağlık Bakanlığı merkezindeki elektronik sağlık kaydı (ESK) veri tabanına gönderilmesinde Health Level 7 (HL7) V.3 standardı kullanılmıştır.
Sistemin tüm paydaşları ile sayısız toplantı, eğitim programları ve çalıştaylar düzenlenmiş, tüm sağlık yöneticileri, akademi ve teknoloji üreticileri ile bir bütünlük içerisinde çalışılmıştır. Nihai olarak tüm sağlık tesislerinde aynı standartlara sahip sağlık bilgi sistemleri, kişisel sağlık verisi kaydeden ve Sağlık Bakanlığı veri merkezine kişisel sağlık kaydı gönderebilen bir yapı oluşturulmuştur. Bu sisteme Sağlık.Net adı verilmiştir. 2006 yılında Sağlık.Net ile birinci basamak sağlık kuruluşlarında üretilen sağlık verileri ulusal ve uluslararası standartlara göre işlenmeye başlamış, 2009 yılı sonundan itibaren ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları da sisteme dâhil edilmiştir.
Sistem, kısmi de olsa 2015 yılı ilk çeyreğine kadar işletilebilmiştir. Sağlık.Net, bugünkü e-Nabız Kişisel Sağlık Kaydı Sisteminin alt yapısını oluşturmuştur. E-Nabız, doğum öncesinden başlayan ve ölüm sonrası verileri kapsayan kişisel bir elektronik sağlık dosyasıdır. Kişiler manuel ya da kullanmakta oldukları akıllı telefon ve/veya tıbbi cihazları üzerinden de kendi dosyalarına adım, nabız sayısı, kan basıncı, solunum sayısı, solunum fonksiyon testi, uykuda geçen süre, kan şekeri ölçüm sonucu gibi verileri kaydedebilmekte, sonuçlarını grafiksel olarak görüntüleyebilmektedir. Toplanan sağlık verilerinin Elektronik Sağlık Kaydı (ESK) veri tabanı ve analiz amaçlı göstergelere dönüştürüldüğü Karar Destek Sistemi (KDS)’de Sağlık.Net’in bileşenleri arasındadır. KDS, bugün kullanılmakta olan Sağlıkta İstatistik ve Nedensel Analizler (SİNA) platformunun alt yapısını oluşturmuştur.
Sağlık.Net teknolojisinin yenilenmesi, işlevlerin güçlendirilmesi, kapsamın genişletilmesi ile 4 Nisan 2015 tarihinde Türkiye Cumhuriyeti vatandaşlarının kullanımına sunulan e-Nabız Kişisel Sağlık Kaydı Sistemi için büyük bir deneyim havuzudur. Aynı tarihte yeni kurulan Ulusal Tele Radyoloji Sisteminde tutulan radyolojik görüntüler de E- Nabız Kişisel Sağlık Kaydı Sistemine eklenmiş, kişiler radyolojik görüntülerine ve bu görüntülere ait raporlarına da erişebilmişlerdir. Tele radyoloji dışında e-Nabız’ı Sağlık.Net’ten ayıran ikinci önemli özellik, hekimlerin kendilerine başvuran hastalarının tüm sağlık kaydı geçmişine kendi muayene kayıt ekranlarından erişebilmektedir. E-Nabız hekimlere veriyi kendi bilgisayarına indirme olanağı sunmaz, ancak görüntüleyebilir. Bu kısıt, veri güvenliği ve mahremiyetin korunması için gerekli önlemler kapsamındadır. Sistemde tek kullanımlık şifre çözümü vardır.
Başvurulan hekim sistem üzerinden hastanın sistemde kayıtlı GSM numarasına tek kullanımlık şifre gönderir, hastası bu şifresini hekimi ile paylaştığında hekim hastasının e-Nabız kayıtlarını görüntüleyebilir. Sağlık.Net ile e-Nabız arasında önemli farklardan bir diğeri yüksek maliyeti olan ilişkisel bir veri tabanından açık kaynak kodlu dolayısıyla ücretsiz bir veri tabanına geçilmesidir. Sağlık.Net kişinin sağlık tesisine başvuru ve çıkışına kadar olan kayıtlarını tek bir paket olarak göndermeye göre tasarlanmış iken e-Nabız’da her bir işlem adımı sonrası oluşan küçük paketler halinde gönderim esas alınmıştır. E-Nabız, IoS ve Android işletim sistemleri ile birlikte gelen sağlık uygulamaları ile entegre edilmiş olarak kişi kullanımına sunulmuştur.
Ayrıca, kişilerin kullanmakta oldukları mobil sağlık cihazları ve giyilebilir sağlık cihazlarından veri almak üzere kurgulanmış ve entegrasyon rehberi yayımlanmıştır. Yani Sağlık.Net’te kişiler kendi kayıtlarına ulaşamaz ve kendi kayıtlarına herhangi bir ekleme, ekledikleri kayıtlarda güncelleme yapamaz iken e-Nabız ile bu olanaklara kavuşmuştur.
Sağlık Bakanlığı 2007 yılında bir tele radyoloji projesi geliştirmiştir. Radyolojik görüntülerin tümünü merkezi bir havuzda toplamayı planlamıştır. Başlangıçta pilot olarak 71 hastane belirlemiş ve bu hastanelerin görüntülerini merkezi sunuculara göndermesini istemiştir. Amaç, merkezdeki görüntülerin daha büyük hastanelerdeki radyologlar tarafından raporlanmasını sağlamak, merkezi bir görüntü arşivi oluşturarak veri kaybını önlemektir. 71 hastanenin 11 tanesi aynı zamanda merkezde toplanan görüntülerin raporlamasını yapmaktadır. Ancak bu proje istenen sonuca ulaşmamış ve kapatılmıştır. Çünkü günün şartları düşünüldüğünde telekomünikasyon alt yapısının yetersizliği, raporu yazacak hekimlere görüntü yanında klinik verilerin tam sunulamaması, ücretlendirme problemleri, hekimlerin malpraktis kaygısı gibi sebepler projenin kapanma sebepleri arasındadır.
2014 yılında e-Nabız ile birlikte ulusal tele radyoloji sistemi tasarlanmış ve e-Nabız ile eş zamanlı olarak çalışmalara başlanmıştır. Bu kez görüntüleri merkezi veri tabanında toplamak yerine dağıtık mimari tercih edilmiş, sağlık tesislerindeki görüntüler tesis veri merkezinde tutulmuş, ancak her bir görüntüye ulusal düzeyde tekil bir tanımlayıcı, bir tür index verisi atanmıştır. Görüntünün index verisi kişinin e-Nabız dosyasına aktarılmıştır. Böylece kişiler de radyolojik görüntülerine erişebilir olmuştur.
Radyoloji uzmanları tele radyoloji sistemi üzerinden kendilerine raporlamaları için atanan görüntülere mobil cihazları dahil her yerden ulaşabilmekte ve rapor yazabilmektedir. Eş zamanlı olarak birden çok radyolog sisteme bağlanabilmekte, sistemde online sesli ve görüntülü görüşebilmekte ve aynı görüntü üzerinde yorum yapabilmektedir. Sistemde ayrıca bir yönetici paneli de bulunmakta, görüntü ve rapor görev dağılımı yapılabilmektedir. Sistemde görüntü etiketleme, işaretleme, ölçüm ve rapor yazma gibi çok çeşitli fonksiyonlar mevcuttur.
Bu sistem ülke genelinde radyolojik görüntülerin mükerrerliğinin de önüne geçmektedir. Şöyle ki; bir klinisyen örneğin beyin tomografisi isteğinde bulunurken, ilk önce hastanın son 6 ay içerinde çekilmiş bir beyin tomografisinin olup olmadığını kontrol etmek zorundadır. Bu kontrol yapılmadan çekim aşamasına geçilir ise son çekim ücreti hastaneye ödenmez. Burada Sosyal Güvenlik Kurumu ile tele radyoloji sistemi arasındaki web servisler devrededir. Bu sorgulamayı yaptıktan sonra hekim isterse çekim prosedürü devam ettirebilir ve ödemesi de yapılır. Buradaki amaç yakın tarihte çekilmiş bir görüntü var ve klinisyen bunu yeterli buluyorsa yeni bir çekimi önlenmekte maruz kalınan radyasyon azalmaktadır.
Sistemde MR, BT, Mamografi, düz grafi dahil pek çok çeşit görüntü işlenebilmektedir. Sistem parametrik şekilde yapılandırılmıştır. Tele patoloji, tele EKG, tele EMG gibi diğer tetkik süreçleri de sisteme dahil edilebilecektir.
2020 yılı tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de Covid-19 pandemisi ile mücadeleyle geçmiştir. Bu dönemde Merkezi Hekim Randevu Sistemi (MHRS) e-Nabız, Tele Radyoloji, Halk Sağlığı Yönetim Sistemi (HSYS) Sağlıkta İstatistik ve Nedensel Analizler (SİNA) platformu, Mekânsal İş Zekâsı (MİZ) gibi sistemlerin önceden var olması, Türkiye için pandemi sürecini yönetmeyi kolaylaştırmıştır.
6 Şubat 2023 deprem dönemine özel geliştirilen Sağlık TİM, Acil Afet gibi uygulamaların yanı sıra e-Nabız, Tele Radyoloji, MIZ, SİNA gibi hazırda bulunan sistemlerdeki ek geliştirmelerle önemli sonuçlar elde edilmiştir.
Yazar Doç. Dr. Mustafa Mahir ÜLGÜ; Sağlık Bakanlığı Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürü
Kaynak: Avrupa ve AB Çalışmaları E-Bülten, Ekim 2024, Yıl: 1, Sayı: 1, S.14-17
